Hvert år sker hundredvis af fejl med patientidentifikationen

Det kan have konsekvenser for patienterne, hvis patient-id på f.eks. prøver ikke er korrekt registreret. Arkivfoto: Tom Ingvardsen. 

Følg med i utilsigtede hændelser 
Sundhedsadministrative har mulighed for at være up to date med den nyeste viden om, hvordan der kan ske noget utilsigtet på et sygehus eller i en lægepraksis. Alle kan abonnere på nyhedsbreve fra Styrelsen for Patientsikkerhed. 
Få nyhedsbrevene her 
(kryds af i "læring").

På ét år fra 1. juli 2022 til 30. juni 2023 modtog Dansk Patientsikkerhedsdatabase ikke færre end 1.870 indberetninger om utilsigtede hændelser med patientidentifikation. Det kan for eksempel være, hvor identifikationen ikke har været tilstrækkelig, og patienter derfor er blevet forvekslet med hinanden. Følgen kan være forkert behandling eller medicinering.

Størstedelen (78,3 %) er sket på offentlige sygehuse. Men hele 18,2% kommer fra andre typer regionale behandlingssteder (for eksempel praktiserende læger og speciallæger, vagtlægeordning, apoteker og botilbud). 3,5 % er fra privathospitaler og hospice.

De fleste hændelser handler om forkert patient-id på prøver og undersøgelsessvar (45,3 %). En anden stor gruppe er dokumentation i forkerte patientjournaler (12,3 %).

Sundhedsadministratives rolle

Ifølge afdelingslæge Rikke Mørch Jørgensen fra Styrelsen for Patientsikkerhed er lægesekretærer og andre sundhedsadministrative tit nøglepersoner i forbindelse med sikker patientidentifikation. Ikke mindst i lægepraksis, men i høj grad også på hospitaler.

Træk kun én patient ad gangen op på skærmen, så der ikke sker forvekslinger

Rikke Mørch Jørgensen, afdelingslæge, Styrelsen for Patientsikkerhed

De varetager ofte en række selvstændige funktioner omkring identifikation og dokumentation. De bistår læger, sygeplejersker og andre med en række opgaver, hvori der indgår identifikation. De hjælper for eksempel med forsendelse af prøver, hvor der skal være den rette label på. De sender også henvisninger til undersøgelser, bestiller transporter og tager del i fornyelse af recepter.

Henvisninger og prøvesvar

Sundhedsadministrative skal sikre, at henvisninger sendes til og modtages rette sted. De er med til at understøtte, at der handles på prøvesvar. Det kan have alvorlige konsekvenser, hvis et vigtigt prøvesvar bliver overset.

Men sundhedsadministrative kan også selv komme til at begå utilsigtede hændelser. Rikke Mørch Jørgensen tilråder for eksempel, at man altid kun har én patient fremme på skærmen ad gangen. Hvis man har flere journaler åbne, så er faren eksempelvis, at oplysninger dokumenteres i en forkert patients journal, eller prøvesvar sendes til forkert patient.

– Når der er tryk på, så kan det være fristende at have flere patienter fremme på skærmen samtidigt. Måske for at kunne betjene patienter og kolleger hurtigere. Men det kan føre til utilsigtede hændelser, advarer Rikke Mørch Jørgensen, der i indberetninger har set eksempler på forvekslinger på den baggrund.

Konsekvenserne

73,2 % af hændelserne med forkert identifikation havde ingen konsekvenser for patienterne, 20,6 % er klassificeret med milde konsekvenser, 5,6 % med moderate konsekvenser og 0,7 % som alvorlige. Ingen af hændelserne havde dødelige konsekvenser.