Det skal altid fremgå af journalen, hvem af jer det er, der har udført opgaven. Nu bliver der åbnet op for, at I fx kan bruge initialer i stedet for jeres fulde navn, hvis ledelsen sørger for, at der er opdaterede lister over, hvem der er hvem, og at disse lister opbevares i hele journalens lovpligtige opbevaringsperiode – minimum 5 eller 10 år.
To situationer er nu undtaget journalføringspligt. 1) Hvis sundhedspersoner i fritiden yder førstehjælp, fordi de tilfældigt er til stede. 2) Hvis sundhedspersoner har meldt sig til at behandle patienter ved et arrangement, og der er tale om afhjælpning af en ukompliceret tilstand, eller patienten bliver sendt videre til andre sundhedspersoner.
Stiltiende samtykke:
Tidligere skulle samtykke altid journalføres. Nu skal et stiltiende samtykke til behandling kun skrives ind i journalen i nødvendigt omfang. Desuden skal den information, der gives til patienten i forbindelse med samtykket, kun journalføres i nødvendigt omfang.
Overdragelse af journaler ifm. køb/salg af tandklinik:
Patienterne skal give mundtligt eller skriftligt samtykke, før deres journaler kan overdrages mellem tandlæger. Hvis patienten ikke ønsker journalen overdraget, skal den afleveres til Styrelsen for Patientsikkerhed til opbevaring.
De nye regler muliggør, at der kan ske overdragelse af journaler ved salg af tandlægepraksis til tandplejerpraksis og omvendt.
Fælles patientjournaler:
Som noget nyt kan der nu oprettes en fælles patientjournal for en patient på flere behandlingssteder, hvis de har samme ledelse og foretager samme former for behandling.
Kun nødvendige sygeplejefaglige problemområder skal journalføres:
Sygeplejefagligt personale skal kun journalføre de punkter (blandt de 12 sygeplejefaglige problemområder), hvor der er observationer, som er nødvendige for pleje, behandling, opfølgning m.v.
Fravigelse af instrukser og vejledninger:
Det er blevet præciseret, at I kun skal journalføre overvejelser, hvis I afviger væsentligt fra Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser.
Brug af standardfraser:
Det er blevet gjort tydeligt, at sundhedspersoner gerne må bruge standardfraser i journalføringen, men at de altid skal tilpasses den enkelte patient og behandling.
Tidspunkt for journalføring:
Det er blevet konkretiseret, at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten. Hvis det ikke er muligt, kan journalføringen undtagelsesvist vente, men skal ske snarest muligt og altid inden arbejdstids ophør.
Kun den, der modtager rådgivning, skal journalføre:
Det er blevet gjort tydeligt, at det kun er den sundhedsperson, der søger råd om en konkret behandling hos en anden sundhedsperson, der har pligt til at journalføre rådet – ikke den, der giver rådet.
Konferencebeslutninger:
Den, der fremlægger en patientbehandling på en konference, har ansvaret for, at beslutningen og hvem, der har truffet beslutningen, journalføres. Hvis behandlingsstedet har en lokal instruks, der siger noget andet, skal den lokale instruks følges.
Kun den, der overtager en opgave, skal journalføre:
Hvis I får overdraget en opgave fra en anden sundhedsperson, er det kun den af jer, der udfører opgaven, som skal journalføre.
Journalføringspligt gælder al personale:
Journalføringspligten gælder for alt personale, der udfører sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte borger eller patient, fx pædagogisk personale på bosteder.
Journalføring i forskning:
Det er blevet præciseret, at behandling, medicinering, prøveresultater af patienter, der sker som led i forskning, skal journalføres. Ved blindede eller beskyttede forskningsresultater skal der som minimum stå i journalen, at patienten indgår i et forsøg, hvem der er ansvarlig for behandlingen samt kontaktoplysninger. Ved raske patienter, der deltager i forsøg, er det ikke nødvendigt.
Video- og lydoptagelser:
Lyd- og videooptagelser optaget som led i behandling kan ikke erstatte skriftlige journaloptagelser, men kan henvises til som bilag. Hvis det alene er optaget af administrative årsager, der det ikke omfattet af journalføringsreglerne.
