I kølvandet på den såkaldte Svendborg-sag nedsatte det daværende Sundheds- og Ældreministerium en arbejdsgruppe om journalføring i 2018. 

Arbejdsgruppen konkluderede, at der var behov for at ændre og opdatere bekendtgørelsen på en række punkter og udgive nye vejledninger om korrekt journalføring. 

Det arbejde kulminerede i sommer, hvor den nye journalføringsbekendtgørelse trådte i kraft 1. juli.

- Det har været en lang proces. Vi glæder os over, at vi nu står med en ny journalføringsbekendtgørelse, meddelte Anette Lykke Petri, direktør for Styrelsen for Patientsikkerhed, i en pressemeddelelse.

For at journalføring skal være lettere at gå til for alle, der har journalføringspligt, er der for første gang kommet sektorspecifikke vejledninger i journalføring. Du kan læse meget mere om journalføring inden for dit eget fag her.

Vil du vide endnu mere, så se Styrelsen for Patientsikkerheds webinarer. Se eller gense webinaret for det tandfaglige område her. Og find linket til webinaret om lægefaglig journalføring, der foregår den 30. november 2021, når tiden nærmer sig her.

 

FAKTA

HER FÅR DU ET OVERBLIK OVER DE ALLERVIGTIGSTE ÆNDRINGER

 
Styrelsen for Patientsikkerhed har samlet de allervigtigste ændringer i journalføringsbekendtgørelsen. For at gøre det nemmere for dig, har vi listet dem i kort form her:

Journalføring er ledelsens ansvar:

Det er blevet gjort tydeligere, at det er ledelsens ansvar, at I er oplært i at føre journal i overensstemmelse med reglerne, og at I har tid, adgang, udstyr og de fornødne instruktioner til at varetage journalføringspligten.

Sundhedspersoner kan nu bruge initialer:

Det skal altid fremgå af journalen, hvem af jer det er, der har udført opgaven. Nu bliver der åbnet op for, at I fx kan bruge initialer i stedet for jeres fulde navn, hvis ledelsen sørger for, at der er opdaterede lister over, hvem der er hvem, og at disse lister opbevares i hele journalens lovpligtige opbevaringsperiode – minimum 5 eller 10 år.

Undtagelser til journalføringspligten:

To situationer er nu undtaget journalføringspligt. 1) Hvis sundhedspersoner i fritiden yder førstehjælp, fordi de tilfældigt er til stede. 2) Hvis sundhedspersoner har meldt sig til at behandle patienter ved et arrangement, og der er tale om afhjælpning af en ukompliceret tilstand, eller patienten bliver sendt videre til andre sundhedspersoner.

 

Stiltiende samtykke:

Tidligere skulle samtykke altid journalføres. Nu skal et stiltiende samtykke til behandling kun skrives ind i journalen i nødvendigt omfang. Desuden skal den information, der gives til patienten i forbindelse med samtykket, kun journalføres i nødvendigt omfang.

Overdragelse af journaler ifm. køb/salg af tandklinik:

Patienterne skal give mundtligt eller skriftligt samtykke, før deres journaler kan overdrages mellem tandlæger. Hvis patienten ikke ønsker journalen overdraget, skal den afleveres til Styrelsen for Patientsikkerhed til opbevaring. 
De nye regler muliggør, at der kan ske overdragelse af journaler ved salg af tandlægepraksis til tandplejerpraksis og omvendt.

Fælles patientjournaler:

Som noget nyt kan der nu oprettes en fælles patientjournal for en patient på flere behandlingssteder, hvis de har samme ledelse og foretager samme former for behandling.

Kun nødvendige sygeplejefaglige problemområder skal journalføres:

Sygeplejefagligt personale skal kun journalføre de punkter (blandt de 12 sygeplejefaglige problemområder), hvor der er observationer, som er nødvendige for pleje, behandling, opfølgning m.v. 

Fravigelse af instrukser og vejledninger:

Det er blevet præciseret, at I kun skal journalføre overvejelser, hvis I afviger væsentligt fra Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser.

Brug af standardfraser:

Det er blevet gjort tydeligt, at sundhedspersoner gerne må bruge standardfraser i journalføringen, men at de altid skal tilpasses den enkelte patient og behandling.

Tidspunkt for journalføring:

Det er blevet konkretiseret, at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten. Hvis det ikke er muligt, kan journalføringen undtagelsesvist vente, men skal ske snarest muligt og altid inden arbejdstids ophør.

Kun den, der modtager rådgivning, skal journalføre:

Det er blevet gjort tydeligt, at det kun er den sundhedsperson, der søger råd om en konkret behandling hos en anden sundhedsperson, der har pligt til at journalføre rådet – ikke den, der giver rådet.

Konferencebeslutninger:

Den, der fremlægger en patientbehandling på en konference, har ansvaret for, at beslutningen og hvem, der har truffet beslutningen, journalføres. Hvis behandlingsstedet har en lokal instruks, der siger noget andet, skal den lokale instruks følges.

Kun den, der overtager en opgave, skal journalføre:

Hvis I får overdraget en opgave fra en anden sundhedsperson, er det kun den af jer, der udfører opgaven, som skal journalføre.

Journalføringspligt gælder al personale:

Journalføringspligten gælder for alt personale, der udfører sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte borger eller patient, fx pædagogisk personale på bosteder.

Journalføring i forskning:

Det er blevet præciseret, at behandling, medicinering, prøveresultater af patienter, der sker som led i forskning, skal journalføres. Ved blindede eller beskyttede forskningsresultater skal der som minimum stå i journalen, at patienten indgår i et forsøg, hvem der er ansvarlig for behandlingen samt kontaktoplysninger. Ved raske patienter, der deltager i forsøg, er det ikke nødvendigt.

Video- og lydoptagelser:

Lyd- og videooptagelser optaget som led i behandling kan ikke erstatte skriftlige journaloptagelser, men kan henvises til som bilag. Hvis det alene er optaget af administrative årsager, der det ikke omfattet af journalføringsreglerne.

 

Vis mere