Opslag i journaler: Er mit opslag lovligt eller ulovligt?

Illustration: Lars Pryds

“Patienter der ringer ind og rykker for indkaldelse. Egen læge har ikke sendt en henvisning – eller vi har ikke modtaget den endnu – og derfor kan det ligne et ulovligt opslag”.

Ja, det er korrekt, at det kan se ulovligt ud, men det ER et lovligt opslag. At henvisningen ikke formelt er modtaget endnu, er ikke afgørende. Det er stadig sagligt og korrekt at sikre, at forundersøgelser eller lignende er i gang.

“Man kan få en seddel med et CPR-nummer, hvor det kan være svært at læse et tal, eller et tal kan være skrevet forkert. Man kan høre forkert i telefonen, når en patient eller anden sundhedsfaglig instans siger et CPR-nummer. Og så er der regulære tastefejl i en travl hverdag. På den måde kommer man let til at lave et uberettiget opslag pga. forkert CPR-nummer”.

Ja, det er korrekt, at det er et uberettiget opslag, men det er også en fejl, der er undskyldelig. Og den slags fejl sker, og de er ikke ansvarspådragende. Lægesekretæren kan overveje at lave et notat om, at man ved en fejl har lavet opslag i journalen.

“Når et nyfødt barn er henvist fra anden instans, som ikke har gjort sig den ulejlighed at notere forældres telefonnummer i barnets journal eller i henvisningen, kan en løsning være at slå op i moderens patientkort for at finde telefonnummer til familien, selvom hun ikke er patient i vores afdeling”.

Det er ikke et lovligt opslag. Barnet har sin egen journal. Det er derfor ikke den rigtige vej at gå. Hvis barnets mor ikke har givet samtykke, så er det ikke lovligt at tilgå moderens journal uden samtykke.

“Når man i forbindelse med fællesvisitation skal tilgå patienters journal for at kunne lave notat i journalen og sende brev og indkaldelse og booke blodprøver forud for deres besøg. Altså inden de eventuelt bliver patienter på afdelingen. Her skal man løbende ind inden fællesvisitationen for at tjekke, om de har fået taget blodprøver og udfyldt spørgeskemaet. Eller når man har en patient, som skal have taget blodprøver forud for et besøg, og som får dem taget på et sygehus i en anden region. Her oplever vi nogle gange ikke at kunne se disse i vores EPJ og må derfor tilgå patientens sundhedsjournal for at se dem”.

Ja, det er det samme som det første eksempel og går på, at henvisningen ikke formelt er modtaget endnu, men opslaget er en del af et igangværende forløb og er derfor lovligt.

“Som lægesekretær arbejder man med fejllister, dvs. alle fejlregistreringer af fx ydelser, diagnoser, cancerindberetninger og meget andet. Det kan også være mere bredt, hvor man retter bookingfejl, registreringsfejl osv. for afdelingen, for kolleger, eller hvis man skal hjælpe andre, fx hvis det er en kompliceret fejl. Det kan kræve mange opslag af flere personer. Jeg er to gange blevet kontaktet af patienter med spørgsmål om, hvorfor jeg har været inde i deres journaler”.

Det er lovligt. At rette fejl er en nødvendig del af de sundhedsmæssige opgaver, og det at slå op i journaler i forbindelse med opgaven er en teknisk bistand til at foretage de nødvendige korrektioner, fx i forbindelse med et patientforløb.

“Man kan sidde i et ambulatorium med flere specialer, hvor man logger ind på et af dem, men de telefonopkald, man besvarer, kan tilhøre de andre specialer i afdelingen. Vi har ikke tid til at sidde og skifte specialer for hvert opkald.”

Det er ikke i strid med reglerne. Man må gerne tilgå oplysninger, selv om patienten tilhører et andet speciale. Man kan sige, at der ikke er geografi i reglerne.

“Når folk henvender sig i receptionen og ikke ved, hvor de skal gå hen. Så tjekker man i systemet, hvor de har tid, så man kan give dem den service at vise dem den rette vej”.

Det er selvfølgelig 100 procent i orden. Borgerne har en forventning om at få den hjælp. Men man skal som sundhedsperson selvfølgelig sikre sig, at personen er den, han/hun udgiver sig for.

“Vi har tit andre afdelinger eller plejecentre, der ringer ind og vil snakke med en af vores diætister i forhold til en af deres patienter eller borgere. De taster borgerens CPR-nummer ind, og det gør vi jo også, når vi får det vist på call-skærmen og ser, at det ikke er en af vores patienter overhovedet”.

En kommunal diætist har ifølge Sundhedsloven §41 ret til få disse oplysninger, hvis det er som en del af et behandlingsforløb. Lægesekretæren gør derfor ikke noget forkert. Heller ikke selv om det viser sig, at patienten er tilknyttet en anden afdeling.